Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Žadatel/ka (jméno, příjmení) *Datum narozeníNárodnostTrvalé bydlištěTelefonEmail *Místo pobytu, pokud se liší od trvalého bydlištěSvéprávnostNeomezenáOmezenáV soudním řízeníNezletilý žadatelStupeň PNPI. stupeňII. stupeňIII. stupeňIV. stupeňNepobíráInvalidní důchodAnoNePrůkaz osoby se zdravotním postiženímTPZTPZTP/PNemáŠkola / sociální službaAno, uveďte název a adresuNeNázev a adresa školy / sociální službyTyp znevýhodněníMentální postiženíKombinované postižení (mentální + tělesné, smyslové, duševní)PASJiné, uveďte jakéNázev a adresa školy / sociální služby (kopírovat)Zákonný zástupce / opatrovník / pečující (jméno, příjmení) *Trvalé bydlištěTelefonEmailProhlašuji, že mnou vyplněné osobní údaje v žádosti jsou pravdivé a odesláním žádosti souhlasím s jejich zpracováním. *Prohlašuji a souhlasímOdeslat
